問題：
1. 梅子：請(qǐng)問一下，栓子監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)栓子雨，血管狹窄超過50%，必須手術(shù)嗎？手術(shù)時(shí)機(jī)是什么時(shí)候？
2. 王筱毅：周老師的講座讓我們感到微栓子監(jiān)測(cè)是值得大力推廣應(yīng)用，對(duì)臨床幫助巨大。請(qǐng)問一下，監(jiān)測(cè)到活動(dòng)的微栓子是否可以立即藥物溶栓？
3. 山西白求恩醫(yī)院張凱麗老師問的，靜脈溶栓的栓子監(jiān)測(cè)的重要意義、注意的事項(xiàng)。
回答：
以上三個(gè)問題均是關(guān)于陽(yáng)性TCD微栓子監(jiān)測(cè)結(jié)果與臨床啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)的關(guān)系，其實(shí)也是關(guān)于臨床應(yīng)用及其意義的。需要從TCD與臨床兩個(gè)方面進(jìn)行理解和解答。
1. TCD微栓子監(jiān)測(cè)的意義和優(yōu)勢(shì)在于：
① 篩查栓塞發(fā)病機(jī)制
② 明確栓子來(lái)源
③ 評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性
④ 評(píng)估活動(dòng)性栓子的數(shù)量或出現(xiàn)頻率與栓塞發(fā)現(xiàn)的關(guān)系
⑤ 評(píng)估療效及預(yù)后。
2. TCD栓子監(jiān)測(cè)在急性缺血性卒中發(fā)作超早期臨床血管再通治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用的劣勢(shì)是：
① 對(duì)TCD醫(yī)師操作的技術(shù)性和耐性要求高。
② 監(jiān)測(cè)頭架及探頭的部署和調(diào)整耗時(shí)較長(zhǎng)，穩(wěn)定性較難把握。
③ 由于栓子出現(xiàn)的隨機(jī)性，監(jiān)測(cè)所需時(shí)間較長(zhǎng)。
3. 鑒于以上TCD微栓子監(jiān)測(cè)在臨床應(yīng)用的優(yōu)劣勢(shì)，TCD微栓子監(jiān)測(cè)推薦應(yīng)用于：腦血管病常規(guī)一級(jí)或二級(jí)預(yù)防的栓塞機(jī)制篩查和評(píng)估，而不推薦應(yīng)用于急性缺血性卒中發(fā)作超早期臨床血管再通治療時(shí)間窗內(nèi)的血管評(píng)估，尤其是進(jìn)入溶栓或機(jī)械再通綠色通道的患者。原因是：
1) 從臨床方面：
① 靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的選擇和啟動(dòng)的時(shí)機(jī)，在徐安定院長(zhǎng)、黃立安主任參與執(zhí)筆和主編的2019年最新版《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》中，均有詳細(xì)和具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以及臨床策略，因此臨床的治療方法的選擇和啟動(dòng)，應(yīng)該以臨床的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為主。
② 在急性缺血性腦血管病急性發(fā)病期的臨床實(shí)際操作中，非常強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)治療啟動(dòng)的時(shí)效性，比如DNT時(shí)間和靜脈溶栓時(shí)間窗、血管內(nèi)治療時(shí)間窗等等。上述最新版的《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》也強(qiáng)調(diào)了，各項(xiàng)血液化驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)多序列的血管評(píng)估手段（TCD不例外）均以不延誤靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的啟動(dòng)為原則。
③ TCD微栓子監(jiān)測(cè)啟動(dòng)、部署及檢測(cè)的時(shí)間耗時(shí)較長(zhǎng)，可能會(huì)影響緊急血管再通治療的時(shí)機(jī)。
因此，基于TCD微栓子監(jiān)測(cè)的血管評(píng)估，在急性缺血性卒中發(fā)作超早期臨床緊急血管再通治療前的可行性不強(qiáng)，指南中推薦的級(jí)別較低。
2) 從TCD方面：
雖然TCD微栓子監(jiān)測(cè)在急性缺血性卒中發(fā)作超早期臨床血管再通治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用中存在一定的劣勢(shì)，但并不代表TCD微栓子沒有實(shí)用意義，相反的，在缺血性卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，微栓子監(jiān)測(cè)發(fā)揮著獨(dú)一無(wú)二的、重要的作用。
① 首先，在有缺血性卒中高險(xiǎn)因素的人群中，在未發(fā)病以前的一級(jí)預(yù)防階段，TCD微栓子監(jiān)測(cè)可以及早地發(fā)現(xiàn)心源性、動(dòng)脈源性等血管內(nèi)栓子并判斷栓子來(lái)源，評(píng)估既往栓塞的發(fā)生或可能發(fā)生的栓塞風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)到“查未病、治未病”的效果。
② 而有一些腦血管內(nèi)栓子信號(hào)，雖然出現(xiàn)頻次高，如心源性栓子來(lái)源中的風(fēng)心病、心臟瓣膜病變，尤其是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的病人，以及血管內(nèi)治療中產(chǎn)生的大量氣泡栓子及微小血栓，但均較少伴隨臨床癥狀的發(fā)生，因此稱為“靜默性栓子，無(wú)癥狀栓塞”，由于缺乏緊急啟動(dòng)臨床干預(yù)的臨床指征，所以也無(wú)需采取包括靜脈溶栓在內(nèi)的干預(yù)性治療手段。當(dāng)然，也有一些研究認(rèn)為這些無(wú)癥狀性的靜默栓子與患者后續(xù)的認(rèn)知功能受損有關(guān)。
③ 對(duì)于出現(xiàn)心源性栓子的病人，如：風(fēng)心病、瓣膜病變，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的病人，TCD微栓子監(jiān)測(cè)的意義可能不在于指導(dǎo)是否立即啟動(dòng)血管再通治療，更重要的是在于，定期的復(fù)查監(jiān)測(cè)，比較治療前后微栓子的檢出率變化，或可以做為評(píng)估抗凝、抗血小板等抗栓方案是否起效，是否達(dá)標(biāo)的客觀依據(jù)。
④ 在缺血性卒中發(fā)病急性期，入院后及時(shí)積極的微栓子監(jiān)測(cè)，尋找腦栓塞發(fā)生的依據(jù)，如我前面講課的內(nèi)容提到的幾個(gè)案例， TCD協(xié)助明確了責(zé)任血管，監(jiān)測(cè)到腦血管內(nèi)栓子并成功溯源。同時(shí)，臨床方面，患者頻繁的發(fā)作，并與TCD的發(fā)現(xiàn)相符，為臨床的緊急干預(yù)提供了更加確鑿的獨(dú)一無(wú)二的超聲證據(jù)，而臨床依據(jù)以上指征積極及時(shí)地干預(yù)治療后，最終收獲良好的臨床預(yù)后，也反證了TCD的準(zhǔn)確性。這些雖然是非常難得的幾個(gè)在急性期成功捕捉到的案例，在日常工作中可能很難碰到，但它恰恰證明了缺血性卒中患者積極開展TCD微栓子監(jiān)測(cè)，TCD結(jié)合臨床，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓塞風(fēng)險(xiǎn)（如臨床的頻率發(fā)作，伴大量的活動(dòng)性血管內(nèi)栓子）的重要性，一旦出現(xiàn)類似的TCD表現(xiàn)和對(duì)應(yīng)的臨床癥狀，TCD醫(yī)生完全可以提醒臨床要提高警惕、及時(shí)采取干預(yù)措施，為患者的及時(shí)治療提供了可能。
⑤ 另一方面，雖然TCD無(wú)法參與到急性缺血性卒中發(fā)病超早期靜脈溶栓或血管內(nèi)治療等再通時(shí)間窗內(nèi)患者腦血管的評(píng)估的工作中，但在臨床緊急干預(yù)治療后，對(duì)本次發(fā)病的追溯病因、明確發(fā)病機(jī)制、協(xié)助確定二級(jí)預(yù)防方案，評(píng)估治療效果，是TCD微栓子監(jiān)測(cè)的更為重要的意義所在。
⑥ 因此，建議靜脈溶栓及血管內(nèi)治療后的缺血性卒中病人，應(yīng)及時(shí)積極地進(jìn)行TCD微栓子監(jiān)測(cè)，以協(xié)助臨床診療，并將該項(xiàng)技術(shù)廣泛的開展應(yīng)用在一級(jí)及二級(jí)預(yù)防中。
⑦ 我們中心的慣例是:靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、開放性血管治療的病人，術(shù)后TCD評(píng)估方案包括：術(shù)后三天的常規(guī)TCD監(jiān)測(cè)，加上微栓子監(jiān)測(cè)以及發(fā)泡試驗(yàn)篩查。目的是：評(píng)估血管再通情況，排查高灌注或再狹窄、閉塞風(fēng)險(xiǎn)。如果臨床考慮為栓塞機(jī)制，而TCD能夠檢出血管內(nèi)微栓子，我們就能夠幫助臨床確定栓子的來(lái)源，溯源發(fā)病機(jī)制，這是缺血性卒中患者在臨床采取了包括靜脈溶栓在內(nèi)的各種干預(yù)手段以后我們TCD所能夠做的，也是我們工作的意義所在。
解答二：
問題：
梅子： 保護(hù)傘堵住了之后什么辦法可以減少患者梗死
回答：
這確實(shí)是介入治療當(dāng)中有可能會(huì)出現(xiàn)的一些問題。
首先，我們了解一下，是什么原因?qū)е卤Ｗo(hù)傘堵傘？從我們目前觀察到的現(xiàn)象來(lái)講，這與斑塊的性質(zhì)、器械的特性、術(shù)者的操作有一定的關(guān)系。
介入手術(shù)醫(yī)生在評(píng)估取栓術(shù)并發(fā)癥的時(shí)候會(huì)提到一個(gè)概念，叫做“血栓負(fù)荷”，它與閉塞血管的直徑和長(zhǎng)度成正比，因此我認(rèn)為，在頸動(dòng)脈支架成型術(shù)中也可以引入這個(gè)概念，頸動(dòng)脈狹窄斑塊的斑塊的性質(zhì)，長(zhǎng)度和寬度，與“血栓負(fù)荷”有正相關(guān)，而血栓負(fù)荷越大，引起術(shù)中栓塞的可能性則越大。因此：
① 從頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)方面，不穩(wěn)定（易損性）斑塊、潰瘍性斑塊、泥沙樣或粘液性質(zhì)的斑塊，較之已經(jīng)纖維化、鈣化的穩(wěn)定性斑塊，其在術(shù)中機(jī)械作用下，如球囊擴(kuò)張擠壓斑塊時(shí)，或支架釋放擠壓切割斑塊時(shí)，產(chǎn)生的斑塊碎片量較多，“血栓負(fù)荷”較大，這時(shí)保護(hù)傘的需要攔截的血栓量較大，且破裂的不穩(wěn)定斑塊血栓的形態(tài)各異，對(duì)保護(hù)傘的容納量和攔截率可會(huì)有更高的要求，而已經(jīng)滿負(fù)荷的保護(hù)傘，在一定程度上會(huì)阻擋了血流的通過，滿負(fù)荷的保護(hù)傘加上受阻的低速血流，則可能進(jìn)一步引起血栓逃逸，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的栓塞。
② 此外，泥沙樣或粘液性的斑塊容易粘附、堵塞保護(hù)傘的網(wǎng)眼，導(dǎo)致和加重保護(hù)傘的堵塞，從而減慢和阻斷血流，引起栓子清除的障礙。
③ 從我們的觀察來(lái)看：spider類型的保護(hù)傘從形態(tài)上來(lái)講，是偏心型的，漏網(wǎng)是斜形的，栓子逃逸的風(fēng)險(xiǎn)可能更大。而NAV6類型的保護(hù)傘是中心型的，傘的位置是在血管腔內(nèi)正中的，攔截血栓的能力較強(qiáng)，但可能發(fā)生堵傘，減慢或阻斷血流的發(fā)生率較大，我們CAS術(shù)監(jiān)測(cè)中?？梢姷剑诒Ｗo(hù)傘打開和回收后兩個(gè)階段的血流速度波動(dòng)較大。保護(hù)傘部署，球擴(kuò)和支架釋放時(shí)，血速減慢，而保護(hù)傘回收的瞬間，血速顯著增快。這與傘內(nèi)的血栓阻攔并減慢血流不無(wú)關(guān)系。
④ TCD術(shù)中微栓子+腦血流監(jiān)測(cè)的意義就在于：動(dòng)態(tài)不間斷地監(jiān)測(cè)血流中栓子的量及同步血流速度的變化，因此講課中分享的案例，當(dāng)保護(hù)傘中血栓負(fù)荷過大，以至于阻斷血流，同時(shí)栓子逃逸，TCD持續(xù)發(fā)現(xiàn)栓子的數(shù)量增加與血流速度減慢之間的異常現(xiàn)象，并第一時(shí)間監(jiān)測(cè)到術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流的逐漸減少至中斷，立即評(píng)估栓塞的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生及時(shí)地對(duì)栓塞血管進(jìn)行緊急取栓再通治療。所以TCD被我們手術(shù)醫(yī)生譽(yù)為“連續(xù)無(wú)害的超聲DSA”，成為介入手術(shù)醫(yī)生的第二雙眼睛。
⑤ 因?yàn)?，我們中心在介入術(shù)中，TCD與手術(shù)醫(yī)生的配合已經(jīng)很久了以后，大家也達(dá)成共識(shí)，形成我們的一種操作規(guī)范和默契：
第一、重視術(shù)前狹窄斑塊性質(zhì)及斑塊可能產(chǎn)生的血栓負(fù)荷量的評(píng)估
第二、手術(shù)醫(yī)生會(huì)注重器械上的選擇，比如像NAV6這類保護(hù)性較好的，并且可以在導(dǎo)絲過了
窄斑塊部位以后，保護(hù)傘第一時(shí)間在狹窄遠(yuǎn)端打開，起到了保護(hù)作用。而我們通過監(jiān)測(cè)也發(fā)現(xiàn)這類保護(hù)裝備確實(shí)減少了術(shù)中操作相關(guān)的微栓子檢出率。
第三，在球擴(kuò)以后以及支架打開以后，手術(shù)醫(yī)生首先要了解當(dāng)時(shí)的血流速度及栓子情況，尤其是血流速度較操作前有無(wú)變化。如果血流速度無(wú)明顯改善，甚至有所下降，手術(shù)醫(yī)生會(huì)重點(diǎn)留意保護(hù)傘內(nèi)有沒有大量的血栓或堵塞。
第四，也是比較關(guān)鍵，他們?cè)谥Ъ茚尫懦晒Γ厥毡Ｗo(hù)傘的時(shí)候，也會(huì)評(píng)估TCD血流速度有無(wú)恢復(fù)。如果出現(xiàn)血流速度的改善不明顯或不升反降，手術(shù)醫(yī)生會(huì)做一個(gè)傘下抽吸操作，這也成為他們的一種習(xí)慣，保證傘里頭沒有東西，以免在收傘時(shí)傘內(nèi)血栓逃逸，然后再回收保護(hù)傘。
可見，這是雙方的雙贏：手術(shù)醫(yī)生重視TCD的作用，結(jié)合起來(lái)，大家互相促進(jìn)，在TCD的協(xié)助下，手術(shù)操作得以改良和優(yōu)化，也會(huì)從中獲益，我們也在手術(shù)當(dāng)中向手術(shù)醫(yī)生學(xué)習(xí)，驗(yàn)證我們的一些機(jī)制和推斷，再回饋給手術(shù)。這是最理想的狀態(tài)。
解答三：
問題：
賀老師問：常規(guī)的微栓子監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間多長(zhǎng)，意義多大？我們通常是三十分鐘，但陽(yáng)性率不高怎么開展？
回答：
1. 常規(guī)微栓監(jiān)測(cè)的時(shí)間是30分鐘及以上。
2. 意義的話，我想已經(jīng)在講課和上述的問題當(dāng)中回答。
3. 通過學(xué)習(xí)，我們都有了一個(gè)認(rèn)識(shí)“栓子是可遇而不可求的”。關(guān)于陽(yáng)性率低方面，我們需要從以下幾個(gè)問題去考慮：
① 病例的篩選：
如果病人的發(fā)病機(jī)制不是栓塞機(jī)制，那么檢出率是不高的。
② 監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)：
第一方面，如果啟動(dòng)TCD微栓子監(jiān)測(cè)的時(shí)間距離起病時(shí)間點(diǎn)過長(zhǎng)，比如已經(jīng)治療了一段時(shí)間再監(jiān)測(cè)，那么檢出率會(huì)降低的。
第二方面，在患者的整個(gè)血管評(píng)估期間，僅在規(guī)定的這30分鐘監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)去關(guān)注他是否有微栓子，確實(shí)是檢出率不高的，也恐怕是不夠的。
我們中心的操作規(guī)范是：設(shè)置好監(jiān)測(cè)模式，可隨時(shí)啟動(dòng)，包括單通道和雙通道的監(jiān)測(cè)。從常規(guī)檢測(cè)開始，就已經(jīng)在監(jiān)測(cè)了，并且要眼耳并用，去發(fā)現(xiàn)異常的聲音、和頻譜圖像的變化，一旦出現(xiàn)，立即啟動(dòng)監(jiān)測(cè)模式。
所以，常規(guī)跟監(jiān)測(cè)是分不開的，我們隨時(shí)都要留意。在TCD探查的任何時(shí)候，無(wú)形當(dāng)中隨時(shí)都在做監(jiān)測(cè)，只不過沒啟動(dòng)記錄的模式。我們知道TCD血流方向、速度，頻譜形態(tài)及搏動(dòng)指數(shù)，還有“頻音”這五大要素當(dāng)中，頻音就是讓我們?nèi)リP(guān)注是否有異常的回聲信號(hào)，是我們?cè)?/SPAN>TCD操作當(dāng)中需要重點(diǎn)關(guān)注的一方面，而不是要等把所有常規(guī)檢測(cè)完成后，再來(lái)看這30分鐘，那恐怕檢出率會(huì)比較低。
③ 藥物干預(yù)：
現(xiàn)在的一級(jí)預(yù)防普及的比較好，不管是醫(yī)生或者是病人，積極程度都很高了。比如說(shuō)他汀類藥物的作用，對(duì)血糖、血壓的嚴(yán)格的控制，抗凝藥物的使用，確實(shí)栓子（包括心源性和動(dòng)脈源性）的檢出率會(huì)有所的下降。
④ 但另外一方面，我們不應(yīng)該只關(guān)注神經(jīng)科的腦血流微栓子，而應(yīng)該把我們的工作前移，去到風(fēng)濕科、心臟內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科乃至外科，任何可能導(dǎo)致栓子形成且進(jìn)入腦血流，造成腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)的臨床疾病，都是我們的監(jiān)測(cè)對(duì)象，我相信這一類人群，他們雖然尚未發(fā)生缺血性卒中，但可能腦血管內(nèi)微栓子的檢出率會(huì)明顯高于我們神經(jīng)科腦血管病病區(qū)，因?yàn)樗麄冋俏覀兊臐撛诓∪巳?，而這正是我們TCD微栓子監(jiān)測(cè)工作的重要前沿領(lǐng)域，才能體現(xiàn)其在腦血管一級(jí)預(yù)防中的重要意義。
解答四：
問題：
飛不動(dòng)的超人 問：我做過靜脈，都是高流速，也會(huì)出現(xiàn)栓子信號(hào)么？
回答：
首先我們這邊對(duì)腦靜脈的探查還沒有開展起來(lái)，我沒有什么發(fā)言權(quán)。
我也知道靜脈探查是非常高難度的一項(xiàng)檢查。靜脈栓子監(jiān)測(cè)、靜脈血栓形成監(jiān)測(cè)，僅是一個(gè)設(shè)想。但我相信隨著腦靜脈超聲探查技術(shù)的不斷提高，設(shè)備的升級(jí)，在首先解決檢測(cè)技術(shù)難度的問題前提下，并基于超聲對(duì)栓子監(jiān)測(cè)的原理，去探索一種能夠監(jiān)測(cè)靜脈中栓子、靜脈血栓形成的方法，在理論上應(yīng)該是可行的。
