【摘要】 經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）的超聲探頭可以透過顱骨薄弱部位實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱底Willis環(huán)組成的血管血流速度，從而得到腦血流動(dòng)力學(xué)等參數(shù)，在重癥腦血管病領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。TCD一直是蛛網(wǎng)膜下腔出血床旁診斷的有力武器，但是TCD診斷的血管痙攣對(duì)臨床預(yù)后的判斷受到臨床挑戰(zhàn)。血管再通迎來春天，床旁TCD可以對(duì)血管再通治療后高灌注綜合征的發(fā)生起到預(yù)警作用，而且可以隨訪檢測(cè)血管再通的治療效果。TCD對(duì)于無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指示作用有待國(guó)際公認(rèn)的可重復(fù)的數(shù)學(xué)模型出現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱多普勒；重癥監(jiān)護(hù)；腦血管?。淮才员O(jiān)護(hù)

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（neurointensive care unite，NICU）的患者發(fā)生神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)很高。但是NICU的患者由于多合并意識(shí)障礙等并發(fā)癥，僅靠單純的臨床查體和化驗(yàn)檢查很難對(duì)患者做出綜合評(píng)價(jià)，因此借助外界檢測(cè)設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)就起到了非常重要的作用。經(jīng)顱多普勒（transcranialDoppler，TCD）檢測(cè)設(shè)備體積小，可以在神經(jīng)重癥病房對(duì)患者進(jìn)行床旁重復(fù)檢測(cè)。TCD在NICU最為廣泛的應(yīng)用就是對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者進(jìn)行血管舒張收縮功能的評(píng)價(jià)。TCD還能用于缺血性卒中后腦血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估。另外通過TCD血流頻譜和血流速度的分析，可以從其他角度反映顱內(nèi)壓的變化，協(xié)助臨床醫(yī)師調(diào)整腦灌注壓治療方案。本綜述從不同疾病角度分別闡述TCD在重癥腦血管病監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值。

在急性腦損傷的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，首先發(fā)生的是神經(jīng)元的細(xì)胞毒性水腫，隨之而來的是線粒體功能障礙，如果損傷不能及時(shí)糾正和恢復(fù)，缺血瀑布反應(yīng)就會(huì)被引發(fā)，出現(xiàn)神經(jīng)元攝取氧能力下降，而缺氧會(huì)導(dǎo)致腦血流自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量下降，從而出現(xiàn)神經(jīng)元電活動(dòng)的障礙，同時(shí)炎癥因子被驅(qū)化聚集在損傷組織周圍，進(jìn)一步引起神經(jīng)元功能的障礙，導(dǎo)致皮層腦電活動(dòng)的去極化。

大腦組織雖然只占人體總重量的2%，但是卻消耗了人體總能量的1/4和總氧量的1/5。葡萄糖是神經(jīng)元主要的能量物質(zhì)，腦內(nèi)組織蓄能低，所以腦組織葡萄糖含量高度依賴血糖含量。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，在腦組織發(fā)生缺血或者低血流狀態(tài)，腦組織葡萄糖利用率反而增高，但是由于血流減少導(dǎo)致葡萄糖輸送量的減少，所以腦內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞丙酮酸鹽轉(zhuǎn)化增多，導(dǎo)致終產(chǎn)物乳酸增多。內(nèi)源性乳酸可以作為替代葡萄糖的供能產(chǎn)物。

系統(tǒng)血壓降低可以引發(fā)腦血管擴(kuò)張從而維持腦血流量恒定，防止腦低灌注的發(fā)生。在腦組織損傷患者中，腦血管反應(yīng)性遭到破壞，所以平均動(dòng)脈壓或者腦灌注壓的下降可以引起腦血流的下降以及繼發(fā)缺血發(fā)生。

癥狀性血管痙攣（vasospasm，VSP）是動(dòng)脈瘤性SAH常見的并發(fā)癥。目前的醫(yī)療技術(shù)以全腦血管造影作為診斷血管痙攣的金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)顯示70%的此類患者都會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣，30%的患者會(huì)出現(xiàn)臨床缺血癥狀。腦血管痙攣一般出血第3天開始出現(xiàn)，高峰在第6～10天，可以延續(xù)到第3周。研究顯示，如果血管痙攣持續(xù)到第20天左右，患者死亡率可以高達(dá)20%。癥狀性血管痙攣可以導(dǎo)致腦血管的局限性收縮，從而導(dǎo)致腦血流下降，如果下降到失代償階段，就會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）。在臨床應(yīng)用中遲發(fā)性腦缺血常常和癥狀性血管痙攣相等同。但是隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血的病因尚不明確，癥狀性血管痙攣可能是其原因之一。

神經(jīng)影像學(xué)檢查，尤其是全腦血管造影是目前診斷VSP的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因其有創(chuàng)，不能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。TCD使用簡(jiǎn)單，對(duì)患者無創(chuàng)，而且檢查費(fèi)用低廉，成為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)VSP的理想工具。TCD監(jiān)測(cè)血流速度的敏感性高，所以不僅可以確診，而且可以在臨床發(fā)生之前就可以診斷，所以為進(jìn)一步治療VSP爭(zhēng)取了時(shí)間。

TCD可以檢測(cè)到Wi l l is環(huán)附近的顱內(nèi)大動(dòng)脈，但是對(duì)于VSP的診斷，卻不是每條顱底動(dòng)脈均適用。研究顯示，TCD對(duì)于大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）和基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）的VSP有很好的敏感度和特異度。平均血流速度（mean flow velocity，MFV）是TCD測(cè)定的一個(gè)核心指標(biāo)，受到多種因素的影響，包括年齡、性別、妊娠狀態(tài)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓值、平均動(dòng)脈血壓以及紅細(xì)胞壓積的影響。一項(xiàng)包含26項(xiàng)研究的系統(tǒng)性回顧分析顯示MCA的MFV在120 cm/s以上的時(shí)候，診斷VSP的特異度為99%，敏感度為67%。目前多項(xiàng)臨床研究得到的一致性結(jié)論為：如果MFV<120 cm/s一般不考慮血管痙攣的存在，如MFV>20 0 cm/s則可以較為肯定存在血管痙攣。在診斷VSP中還常常使用Lindegaard指數(shù)來鑒別全腦充血狀態(tài)和血管痙攣。其計(jì)算方式為：Lindegaard指數(shù)=大腦中動(dòng)脈的平均血流速度/頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的平均血流速度。Lindegaard指數(shù)正常值在1.1～2.3之間，一般不會(huì)超過3。三高治療一度是治療SAH患者血管痙攣的經(jīng)典治療手段，使用三高治療可以導(dǎo)致全腦充血狀態(tài)的出現(xiàn)，這時(shí)候MFV是增快的，所以用Lindegaard指數(shù)可以與VSP進(jìn)行鑒別。但是隨著三高治療臨床效果遭到質(zhì)疑，這種腦充血狀態(tài)已經(jīng)很少見了。

對(duì)于診斷后循環(huán)血管痙攣，引用了改良的血管痙攣指數(shù)（lindergard，LR）這個(gè)概念。計(jì)算方法為：基底動(dòng)脈MFV/左側(cè)或者右側(cè)椎動(dòng)脈顱外段MFV。改良LR正常值在2～2.49之間。如果BA的MFV>85 m/s聯(lián)合改良LR值>3，可以診斷BA的VSP，其敏感度在92%，特異度在97%。如果BA的MFV>95 m/s，其特異度可以達(dá)到100%。

T C D對(duì)于診斷大腦前動(dòng)脈（a n t e r i o r c e r e b r a l a r t e r y，ACA）和大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）的VSP效果欠佳。一項(xiàng)小型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ACA，MFV≥120 cm/s；對(duì)于PCA，MFV≥90 cm/s，其診斷VSP的特異度不到50%，而敏感度也僅在60%左右，不適用于指導(dǎo)臨床評(píng)價(jià)。

雖然TCD可以非常敏銳地發(fā)現(xiàn)腦底血管網(wǎng)大動(dòng)脈血流速度的變化，但是TCD診斷得到的血管痙攣對(duì)于SAH預(yù)后的影響卻有待商榷。有研究提出，遲發(fā)性腦缺血、造影顯示的血管痙攣、癥狀性血管痙攣和TCD發(fā)現(xiàn)的血管痙攣是4個(gè)概念。這項(xiàng)包括580例SAH患者的隊(duì)列研究顯示，45%的患者出現(xiàn)了TCD發(fā)現(xiàn)的血管痙攣，16%的患者出現(xiàn)了癥狀性血管痙攣，21%的患者出現(xiàn)了DCI，31%的患者出現(xiàn)了造影顯示的血管痙攣。而且只有84%的DCI患者出現(xiàn)了造影顯示的血管痙攣。DCI可以預(yù)測(cè)患者的不良預(yù)后，而不是血管痙攣。這說明DCI的發(fā)病機(jī)制不完全是血管痙攣，灌注損傷、低灌注狀態(tài)或者血腦屏障破壞等均可能會(huì)造成DCI的發(fā)生?？傊?，TCD可以敏銳地發(fā)現(xiàn)MCA和BA的血管痙攣，但是這種血管痙攣對(duì)于預(yù)后的影響有待進(jìn)一步確定。

靜脈重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療是急性缺血性卒中有效的治療方式之一。TCD的簡(jiǎn)便易行可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)靜脈溶栓前、中、后患者腦血流的變化。腦缺血溶栓血流（thrombolysis in brain ischemia，TIBI）分級(jí)是目前比較公認(rèn)的以TCD血流速度判斷腦血流恢復(fù)狀態(tài)的評(píng)分系統(tǒng)。TIBI分級(jí)與卒中嚴(yán)重程度、死亡率和以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）和改良Rank in評(píng)分高度相關(guān)。TCD對(duì)于診斷頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）和MCA閉塞有較高的敏感度和特異度。另外，在觀察MCA閉塞患者靜脈溶栓效果中，TCD的TIBI分級(jí)系統(tǒng)也是很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

近兩年，缺血性卒中急性期血管再通治療的相關(guān)研究成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，2015年先后在NEJM上發(fā)表了5項(xiàng)支架機(jī)械取栓治療急性缺血性卒中的隨機(jī)對(duì)照研究，這些結(jié)果成功改寫了國(guó)際和國(guó)內(nèi)卒中急性期血管內(nèi)治療指南。TCD可以實(shí)時(shí)觀測(cè)血管再通手術(shù)患者血管再通的情況，是否發(fā)生再次狹窄或者閉塞以及高灌注綜合征（c er ebr a l hy p e r p e r f u s io n s y nd rome，CHS）的發(fā)生。S Bouri等提出，診斷頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）后CHS需要滿足下列條件：①發(fā)生在CEA后30 d內(nèi)；②有腦高灌注存在的證據(jù)：TCD、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影或計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）／磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）支持，或者收縮壓>180 mmHg；③出現(xiàn)臨床癥狀，如新發(fā)頭痛、癲癇、偏癱、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）<15分，或者存在影像學(xué)證據(jù)；④沒有新發(fā)腦缺血、術(shù)后頸動(dòng)脈閉塞、代謝或者藥物性因素參與的證據(jù)。

TCD以其方便快捷、廉價(jià)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，已在臨床廣泛用于預(yù)測(cè)CEA或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）術(shù)后CHS的發(fā)生情況。TCD可通過測(cè)量腦血流速度預(yù)測(cè)腦血流量。Anna Kablak-Ziembieka等采用TCD觀察了210例患者，預(yù)測(cè)CAS后患者腦再灌注損傷的情況。入組患者平均頸動(dòng)脈狹窄程度為（86.7±8.4）％，其中67例患者存在對(duì)側(cè)ICA閉塞或接近閉塞。在CAS前和CAS后24 h采用TCD評(píng)價(jià)術(shù)側(cè)和對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值流速，利用同一側(cè)MCA在CAS后與CAS前的PSV比值計(jì)算收縮期峰值流速比，結(jié)果顯示，腦再灌注損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為CAS術(shù)側(cè)及對(duì)側(cè)收縮期峰值流速比均>2.4；CAS術(shù)后對(duì)側(cè)MCA PSV增高以及對(duì)側(cè)ICA閉塞。Tomonori Iwata等對(duì)接受CAS治療的患者進(jìn)行TCD監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，MCA平均流速可以作為預(yù)測(cè)CHS的指標(biāo)。還有研究者采用TCD監(jiān)測(cè)184例接受CEA治療患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的腦動(dòng)脈平均流速后得出結(jié)論：在常規(guī)采用TCD監(jiān)測(cè)患者術(shù)中腦血流的基礎(chǔ)上，增加術(shù)后早期腦血流監(jiān)測(cè)，對(duì)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后CHS發(fā)生非常有益。對(duì)急性血管開通治療后采用TCD的方法進(jìn)行連續(xù)腦血流監(jiān)測(cè)，目前研究很少，對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)高灌注或再灌注損傷的臨床價(jià)值有待認(rèn)證。

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測(cè)一般在急性腦外傷患者中應(yīng)用較為廣泛，一般認(rèn)為ICP>20 mmHg為預(yù)測(cè)急性腦外傷不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。在自發(fā)性腦出血患者中，ICP一般很少使用，但是目前指南推薦在GCS評(píng)分<8分，小腦幕切跡疝或者腦室出血或者腦積水時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮ICP監(jiān)測(cè)和治療。目前微創(chuàng)腦室監(jiān)測(cè)設(shè)備一直是監(jiān)測(cè)ICP的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于TCD的無創(chuàng)性，研究證實(shí)TCD相關(guān)參數(shù)的變化與ICP的變化有相關(guān)性。在TCD頻譜上，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）增高，MFV和舒張期峰值流速降低，舒張末期血流速度接近于零。MCA的PI指數(shù)與ICP有正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.938。研究推導(dǎo)出ICP與PI的函數(shù)關(guān)系為線性關(guān)系，公式為ICP=（11.1×PI）-1.43，此公式適用于ICP在±4.2 mmHg之內(nèi)的范圍。用此公式計(jì)算ICP>20 mmHg，也具有很高的敏感度和特異度。

雖然TCD可以無創(chuàng)連續(xù)評(píng)估ICP，避免有創(chuàng)檢查的并發(fā)癥，但是目前研究者們建立了不同TCD血流參數(shù)與ICP間的定量數(shù)學(xué)模型，包括ICP與全部TCD血流參數(shù)的方程式、ICP與Vm、PI的方程式、ICP與平均動(dòng)脈血壓（mean arterial blood pressure，MABP）、PI的方程式和ICP與PI方程式等，宗旨都是為了評(píng)估TCD與ICP的關(guān)系，但是很遺憾均處在臨床研究階段，都不能得到廣泛接受和臨床應(yīng)用。所以目前使用TCD進(jìn)行ICP的監(jiān)測(cè)是為了監(jiān)測(cè)ICP的變化，而不是從TCD的血流參數(shù)推導(dǎo)出ICP的絕對(duì)值。

雖然有創(chuàng)檢查如全腦血管造影、微創(chuàng)腦室監(jiān)測(cè)仍然是確定VSP或者ICP的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于TCD的簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高、無創(chuàng)，越來越多的證據(jù)支持TCD監(jiān)測(cè)可以幫助判斷預(yù)后和輔助治療措施的制定，使得其成為床旁監(jiān)測(cè)重癥患者腦血流的理想工具。今后可能需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心、前瞻性研究來繼續(xù)肯定TCD在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中的地位。

原文節(jié)選自：中國(guó)卒中雜志 2018年5月 第13卷 第5期